Pendaftaran Alumni

Silakan isi Formulir Pendaftaran Alumni di bawah ini dengan data terkini Saudara.

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Informasi Data Alumni
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Nama Lengkap dan Gelar*


Contoh: Siti Hayati, A.Md. Keb

NIM (Nomor Induk Mahasiswa)*

Contoh: EBR0070002

Alamat Email Saudara*

Contoh: youridname@mail.com

Program Studi*
Kebidanan (D3)Ilmu Keperawatan (S1)Ilmu Kesehatan Masyarakat (S1)Profesi Ners

Tahun Lulus*

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Informasi Data Pribadi
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Agama
IslamKristen KatolikKristen ProtestanBudhaHinduKonghucuKepercayaan lain

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

(Format:yyyy-mm-dd)

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan
WNIWNA

Status Pernikahan
NikahBelum Nikah

Golongan Darah
OABAB

No. Telpon

No. Handphone

Alamat Website/Blog

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Informasi Alamat
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Alamat

Kecamatan

Propinsi

Kota

Kode Pos

Negara

Tinggal di Rumah
SendiriRumah KeluargaRumah DinasRumah KontrakAsramaKost

Status Pekerjaan
BekerjaBelum Bekerja

Tempat Bekerja

(Rumah Sakit, Puskesmas, Dinkes, dll)

Unggah Pas Photo

Foto Berwarna terbaru ukuran file maksimal 500 kb
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